Jean-Pierre Girard
Spécialiste de l’entrepreneuriat collectif, depuis près de 40 ans, Jean-Pierre Girard concilie l’enseignement, la recherche universitaire et la consultation dans ce domaine sur le plan québécois, canadien et international. Conférencier, formateur, rédacteur, administrateur, sa carrière se décline en divers rôle. Il a eu des collaborations avec l’ONU, l’OCDE, le BIT, l’ACI, l’AIM, la toute récente étant avec le groupe de travail des Nations unies sur l’ESS pour la rédaction de la section santé et services sociaux de l’encyclopédie mondiale de l’ESS. Il enseigne à l’École des sciences de la gestion de l’Université du Québec à Montréal ainsi qu’à HEC Montréal, membre de la commission scientifique de la Collection RESSOR du Réseau de formation et de recherches en économie sociale et solidaire du Grand Est (France) et dirige la collection coopération, mutualité, économie sociale chez Fides, propriété du réseau coopératif québécois COOPSCO.
Les entretiens de l'IM
Les entretiens de l'IM (Institut Montparnasse) ont pour but de donner la parole à un acteur du monde mutualiste, ou plus largement de l'ESS. Jean Pierre Girard, chargé de cours à HEC Montréal, et membre de la commission scientifique de RESSOR, le réseau de formation et de recherches en économie sociale et solidaire du Grand Est (France) va nous aider à dresser un panorama de l'ESS dans le monde.
Nous allons tenter de dresser un panorama aussi exhaustif que possible des coopératives et mutuelles de santé dans le monde avec notre invité Jean-Pierre Girard, professeur enseignant au département Organisation et ressources humaines de l’École des sciences de la gestion de l’Université du Québec à Montréal.
Avant de donner la parole à ce grand spécialiste et auteur de nombreux rapports et notamment d’une grande étude internationale qui a eu lieu en 2014 et dont l’objectif était d’évaluer l’importance des coopératives et mutuelles dans le domaine de la santé et des services sociaux citons quelques éléments clés près de 5000 coopératives possèdent où gèrent un établissement de santé et ces établissements sont présents dont 43 pays, les coopératives et services
sociaux sont au nombre de 150 141 803, précisément.
Jean-Pierre Girard le niveau et la nature des services rendus, l’organisation, les éventuels liens avec les services publics, font que ces coopératives et ces mutuelles sont très
différentes d’un point du globe à l’autre alors quand on parle de 8 100 000 de personnes qui utilisent les établissements des coopératives et des mutuelles qui œuvrent dans le domaine de la santé qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
HEC Montréal est un établissement universitaire francophone avec des programmes d’enseignement et la recherche en gestion
Les Éditions et presses universitaires de Reims (ÉPURe) contribuent à publier et à diffuser les ouvrages et les revues à caractère scientifique
Ce chiffre fait référence à des membres utilisateurs c’est-à-dire des gens qui sont devenus membres soit de coopératives soit de mutuelles et qui utilisent les services ou dans le cas des mutuelles souscrivent un contrat d’assurance. Donc le nombre total est plus élevé parce qu’il peut arriver, par exemple, qu’une clinique qui appartient à une coopérative accueille en plus de ses membres d’autres citoyens. Ce chiffre fait donc référence à un minimum d’utilisateurs : ceux qui ont le statut de sociétaire. Je vous rappelle aussi que ce sont des données corrigées en 2013 et publiées en 2014 dans le cadre du Sommet International des Coopératives, donc il y a certainement une évolution de ces données depuis.
Le fonds d’archives du Sommet a été légué à HEC Montréal et une collection numérique a été créée
Essayons de nous faire une idée de la façon dont les mutuelles et coopératives de santé ont pu émerger et se développer dans le monde. Tout d’abord quelle est ou quelles sont les différences entre une mutuelle et une coopérative ?
On va commencer par le tronc commun. Une mutuelle ou une coopérative c’est ce qu’on
appelle ici dans l’enseignement universitaire au Québec des « entreprises collectives ».
Pourquoi sont-elles collectives ? Parce qu’elles sont regroupées par ce que j’appelle de façon pédagogique les « 4P ». Le 1 er « P » c’est une Propriété collective, elles appartiennent à plusieurs personnes et non pas un noyau limité d’individus. Le 2e « P » c’est le Pouvoir. C’est un pouvoir démocratique ce n’est pas un seul individu qui exerce le pouvoir mais c’est une base démocratique, l’assemblée générale, qui va élire ses représentants au Conseil d’administration qui va engager une personne à la direction. Le 3e « P » fait référence au partage des résultats. Autant dans la mutuelle que dans la coopérative, le partage de résultats se fait non pas sur la base du capital que l’on détient mais plutôt sur la base de l’usage qu’on va faire de l’organisation. En d’autres mots, si on a souscrit un contrat d’assurance ou si on a utilisé les services de la coopérative, si on y travaille, le montant va être basé sur l’intensité de l’usage que nous allons avoir. Et le 4e « P » – qui pour moi est un élément fondamental – c’est le Patrimoine inaliénable.
Maintenant parlons des distinctions un peu plus opérationnelles entre la mutuelle et les différentes formes de coopératives. En général, une « mutuelle » est une organisation auprès de laquelle un individu souscrit un contrat d’assurance – assurance risques, assurance maladie, assurance de quelque nature que ce soit. Le lien entre l’individu et la mutuelle est un lien contractuel sur une couverture d’un risque par le truchement d’un contrat d’assurance. Dans le cas de la coopérative c’est plutôt une organisation qui nous lie comme sociétaire, soit dans une relation de consommation parce qu’il faut utiliser les services de la coopérative, soit de travail parce que c’est une coopérative pour laquelle je travaille ou une coopérative de production donc à par laquelle je vais écouler ma production. Et depuis quelques années, autant en France qu’ici au Québec et dans d’autres endroits aussi dans le monde, des coopératives multi-sociétaires sont apparues. En France ça porte le nom de SCIC (Société Coopérative d’Intérêt Collectif) au Québec de Coopérative de Solidarité. Dans l’architecture associative de l’organisation il y a une pluralité de membres : je peux être membre consommateur, membre travailleur, membre de soutien et cetera.
De quelle façon les mutuelles et coopératives de santé ont pu émerger, se développer dans le monde ? Je crois qu’il y a un exemple qui vous tient à cœur, c’est celui du Japon ?
L’exemple est assez simple et plein de sens. Au début du 20e siècle, les coopératives agricoles qui étaient déjà très développées au Japon, étaient sensibles au fait que les producteurs agricoles, pour consulter des services de santé, devaient s’absenter de la production et faire plusieurs dizaines de kilomètres dans des conditions de transport pas toujours évidentes.
Ces coopératives agricoles ont donc amené sur place des services de santé. C’est la première expression d’intégration de services de santé à l’intérieur d’une coopérative. A la fin de la 2e Guerre Mondiale, comme cela arrive souvent dans les régimes totalitaires où on attaque les formes de démocratie économique parce qu’on ne tolère pas cette expression d’engagement de la société civile – ces coopératives ont été soit détruites soit instrumentalisées pour être contrôlées par l’Etat.
Donc on repart à 0 en 1945 et quelques années plus tard, en 1947, renaissent les coopératives de consommation. Cette tradition des coopératives de consommation, où les citoyens pouvaient consommer et travailler en commun, était déjà très développée au Japon et l’idée de créer une déclinaison dans le domaine de la santé a germé. Un réseau de coopératives de santé à l’échelle du pays va donc se mettre en place. Ce qui est intéressant avec ce modèle, c’est que ces coopératives sont sous la gouvernance des patients, donc des usagers.
De plus, dès le départ, l’approche que l’on donne à ces coopératives est essentiellement axée sur la bonne santé, accompagner les individus pour maintenir une santé optimale le plus longtemps possible. Ce qui est un peu à contre sens de notre conception occidentale des institutions de santé qui sont plutôt là pour guérir.’
Faisons un petit tour du monde, les coopératives de santé sont diverses dans leur gouvernance pouvez-vous dresser des typologies?
Un autre modèle, qui va se développer essentiellement dans la filière latine, c’est celui de la coopérative de médecins. Des médecins qui décident de se regrouper dans une structure coopérative et d’exercer leur profession dans ce cadre : avoir une clinique, disposer d’un hôpital, éventuellement de technologies. Cette typologie se développe dans les années 1950 en Catalogne sous le leadership du docteur Espriu. Et comme souvent ces coopératives de médecins sont en marge du réseau public, on va proposer aux individus de souscrire un contrat d’assurance et avec cette assurance maladie privée avoir recours aux services des médecins qui sont dans la coopérative de santé. Un modèle qui va rayonner dans les autres régions de l’Espagne et qui est sous l’égide aujourd’hui de la Fondation Espriu.
La Fondation Espriu en Espagne, une coopérative médicale qui fournit des services de santé à plus de deux millions de personnes et emploie 32 500 professionnels de la santé
A Santos au Brésil en 1967, le docteur Castillo va reprendre cette approche de regrouper des médecins en coopérative et créer une compagnie d’assurance. Sous le nom d’Unimed cette initiative va essaimer à l’échelle du pays pour devenir le plus grand réseau coopératif de santé au monde. Aujourd’hui ce réseau regroupe un peu plus du tiers des médecins du Brésil – soit environ 130 000 médecins – faisant d’Unimed un grand complexe socio-sanitaire dont la gouvernance est sous la direction des médecins et non pas des patients.
Je pense à un autre modèle qui s’est développé en Malaisie où des médecins se rassemblent pour former une structure de regroupement d’achat d’équipement médical. On assiste aussi au développement d’autres types de coopératives avec des coopératives d’infirmières…
C’est la même approche : des professionnels de la santé se donnent le modèle coopératif
pour être en affaires. On va évoquer maintenant le modèle des coopératives d’usagers où ce sont plutôt des usagers, donc des patients, qui décident de créer et d’exploiter une coopérative. A la fin des années 1940, 2 grandes coopératives vont se développer aux États-Unis dans l’état de Washington – le groupe Health et dans l’état du Minnesota – Health Partners.
Ici, au Canada ce modèle de coopérative d’usagers dans la santé est repris par 2 cas
différents. Le premier modèle s’appelle la coopérative Nord-Ouest qui est dans la ville de
Winnipeg, la capitale de la province du Manitoba. Des citoyens se sont regroupés avec des
syndicats au début des années 1970 et ont créé cette coopérative de santé. Dès le départ, il y a une entente avec le réseau public de santé pour obtenir un financement annuel des
opérations de la coopérative. On parle d’un budget de plusieurs millions de dollars et cela
permet à la coopérative d’offrir ces services auprès de populations vulnérables, particulièrement les autochtones. Aujourd’hui Nord-Ouest représente plus d’une centaine
d’employés et met l’accent sur une approche de prévention santé. L’autre modèle, c’est la
coopérative santé Contrecœur. Cette coopérative est située à une cinquantaine de
kilomètres de Montréal. Le financement vient du loyer que payent les médecins qui louent des espaces dans la coopérative. Cette coopérative facilite l’accès à ces professionnels dans un cadre démocratique.
HealthPartners est un fournisseur de soins de santé intégré et à but non lucratif et une compagnie d’assurance maladie en Amérique du Nord
On note aussi dans d’autres régions du monde une variété de coopératives dans de
nombreux domaines, l’exploitation minière, la production de cacao, le domaine financier… qui développent des activités dans le domaine de la santé. Prenons l’exemple d’une coopérative de production de café, qui, au fil du temps a investi, à la demande de ses membres, dans la santé pour permettre à la fois à ses producteurs mais aussi à leur famille d’accéder à des services basiques de santé. C’est donc un enjeu transversal.
Je cite aussi dans l’étude de 2014 l’exemple d’une coopérative minière en Bolivie qui a
développé elle-même un service de santé accessible à la fois aux mineurs, propriétaires de la mine, et à leur famille.
Comment ces différentes coopératives ont évolué et existe-t-il un modèle plus vertueux qu’un autre selon vous ?
J’ai beaucoup d’intérêt à suivre l’évolution du domaine de la santé en termes de présence des entreprises collectives, que ce soient des mutuelles ou des coopératives, parce que cela se retrouve dans l’angle mort de nos services de santé. Si vous parlez avec les individus, la
perception première que nous avons du service de santé c’est soit public soit privé, mais le troisième acteur qu’est l’entreprise collective est peu connu. C’est pour ça d’ailleurs qu’en 1996 les Nations Unies ont fait un premier rapport mondial sur la présence des coopératives
et des mutuelles. Rapport qui s’intitule « Coopérative Enterprises in the Health and Social Care Sectors – Global Survey ».
Donc pour revenir à votre question, un modèle que je trouve inspirant dans le domaine de la santé est la coopérative à partenaires multiples, la SCIC en France, la Coopérative de Solidarité au Québec. Pourquoi ?
Parce que ce modèle coopératif rejoint différentes parties prenantes autour de l’objet de la santé.
Cette approche multi parties prenantes est encouragée depuis des décennies par l’organisation mondiale de la santé (OMS) car la santé ne doit pas être l’affaire d’un seul acteur, ni des professionnels de la santé médecin ou infirmier ni celle des patients, des citoyens. Ce modèle donne un espace dans le système de
gouvernance à ces divers acteurs dans l’organisation de la santé et ça contribue dans une certaine mesure à casser une asymétrie d’information dans les rapports. Or un des enjeux en santé quand on consulte un professionnel de la santé c’est cette asymétrie d’information, le
professionnel de la santé a toujours un niveau de connaissance qui fait que, comme patient, on est tributaire de son savoir, de ses décisions. Le modèle brise dans une certaine mesure cette asymétrie et permet une convergence des intérêts des différentes parties prenantes pour le développement de l’organisation.
Pour vous, les mutuelles en France sont-elles très différentes des autres mutuelles dans le monde ?
Lorsqu’on parle des mutuelles en France il faut se remettre dans le contexte de la France du milieu du 20e siècle, dans la suite de la 2e guerre mondiale. Dans la mise en place de
l’architecture assurantielle socio-sanitaire, les mutuelles vont y occuper une place de
premier plan. On reconnaît le rôle qu’elles peuvent jouer comme tiers payant et ça c’est
assez spécifique à ce qu’on appelle un « modèle assurantiel social » dans le domaine de la
santé. Ce qui est très différent, par exemple, du Canada où la couverture santé est une
responsabilité presque exclusive de l’État.
Octobre 1945, création de la Sécurité Sociale en France
En France on reconnaît que l’État joue un rôle dans le financement de la santé mais on reconnait aussi celui des mutuelles comme complémentaires dans le système assurantiel. Dans le modèle anglais anglo-saxon il y n’a pas d’espace significatif pour des mutuelles parce qu’il n’y a pas de tiers payant. C’est essentiellement L’État et les employeurs qui vont jouer ce rôle de financement du régime assurantiel dans le domaine de la santé. Ce qui est aussi assez original dans le modèle français c’est que ces grandes mutuelles vont aussi développer des installations, comme des cliniques spécialisées, pour offrir des services. Et comme ces mutuelles sont des entreprises collectives, les assurés jouent un rôle dans leur gouvernance et peuvent influencer la configuration des services que donnent ces grandes mutuelles.
Je voudrais maintenant qu’on vienne sur des notions, je ne sais pas si elles sont très
présentes à l’international, mais en France on parle du soin le fameux « cure » en anglais et on parle aussi du « care » qui monte de plus en plus. Alors est-ce que vous vous avez un avis sur cette question ? par ailleurs savez-vous quels sont les efforts consentis par les différents pays pour la prévention et si oui auprès de quel public ?
Pour répondre à la première question, le modèle coopératif est encore très pertinent.
Que ce soit sous le modèle de coopérative de santé qui va donner accès à des médecins ou à des cliniques ou sous le modèle « service à la personne » où il y a aussi un espace dans lequel peut se déployer le modèle coopératif. Pour moi le modèle le plus inspirant est le modèle italien où les coopératives sociales, qui sont plus de 10 000, offrent des services à domicile, que ce soient des services d’entretien mais aussi d’assistance à la personne. Et dans le cadre d’un pays qui connaît un vieillissement accéléré de la population comme l’Italie ça a encore
plus de pertinence. Pour les personnes qui souhaitent rester chez eux le plus longtemps
possible, la coopérative envoie un employé à la maison pour aider l’aîné dans ses activités de la vie quotidienne.
Cette approche est aussi développée ici au Québec avec ce qu’on appelle des entreprises d’économie sociale en service à domicile (EESSAD) qui sont présentes dans toutes les régions et qui permettent à des individus de connaître un maintien à domicile le plus longtemps possible. Dans ce type d’institutions, le défi – c’est aussi vrai en Italie, au Québec et probablement en France – pour ces organisations c’est de trouver de la main d’œuvre parce que c’est un travail très valorisant d’un point de vue personnel mais très exigeant.
Pour revenir sur la question que vous posiez sur la prévention, je ne parlerais pas des pays parce que je ne suis pas un spécialiste du rôle des pays mais plutôt un spécialiste du rôle des coopératives.
Le modèle qui me semble le plus inspirant c’est le modèle développé par les
coopératives de santé au Japon. C’est ce qu’on appelle l’approche Hans Hans qui veut dire en japonais « groupe ». L’approche est la suivante : tout d’abord on va regrouper, sur une base volontaire, 15 à 20 individus qui ont une proximité géographique et on va les inviter à des
rencontres mensuelles. Lors de la première partie de la rencontre on réalise des tests
d’autodiagnostic (pression artérielle, taux de sucre dans le sang et cetera) qui sont transmis à un professionnel de la santé de la coopérative. Comme ces tests sont faits tous des mois, ça permet une détection précoce de pathologies. Lors de la deuxième partie de la réunion, une personne de la coopérative présente un enjeu de santé – expliquer les mesures à
prendre pour se protéger contre la grippe saisonnière par exemple. La troisième partie consiste en une activité physique adaptée en fonction de l’âge des individus. Cette partie est auto animée par le groupe. La dernière partie, vraiment fascinante, c’est l’activité de lien social : on partage, on parle avec ses voisins, ça renforce les liens sociaux. Un mécanisme très intéressant pour briser un des drames de nos sociétés contemporaines qu’est l’isolement des individus avec l’explosion de la famille nucléaire. Dans le milieu cette approche « dehaene » a vraiment fait ses preuves au fil des décennies. Elle contribue très
activement à maintenir une bonne santé non seulement physique mais aussi mentale. Cette approche japonaise a été reprise, ici au Canada, par la coopérative nord-ouest au Manitoba.
Y-a-t-il d’autres leviers possibles pour améliorer le fonctionnement des coopératives et des mutuelles de santé ?
L’enjeu reste toujours de faire connaître ce 3eme acteur dans le système de santé parce que le système de santé ne doit pas être prisonnier uniquement d’une approche public-privé ou public-privé combiné. Or il y a ce 3e acteur porteur d’une autre logique, d’une logique participative, d’une logique où autant la société civile que les prestataires de services ont un rôle à jouer. Donc que ce soit en Europe, en Amérique, en Afrique l’enjeu est de faire connaître haut et fort la pertinence de ce 3e acteur. Oui on reconnaît que le financement et la régulation des systèmes de santé sont essentiellement une question publique donc si on veut s’assurer le plus grand nombre d’individus aient accès à des services de santé il faut que l’essentiel du financement viennent de sources publiques sinon on laisse en plan des millions de personnes comme c’est le cas malheureusement aux États-Unis. Oui, la régulation doit être aussi dans la mesure du possible publique parce que si ce sont seulement des intérêts privés il va y avoir un phénomène de discrimination socio-économique. Mais le mécanisme de prestation doit être pluriel, oui on peut avoir des établissements publics on peut avoir des établissements privés à finalité lucrative mais on doit aussi avoir un 3e acteur que sont les mutuelles, les coopératives. Cette approche avec de multiples acteurs est très porteuse en termes d’implication de la société civile dans l’organisation et la prestation des services de santé.
