Charlotte Siney-Lange
Charlotte Siney-Lange, historienne, est membre du Conseil Scientifique de l’Institut Montparnasse. Elle enseigne à l’URCA, à Paris I et à l’université du Maine. Elle est également chercheure associée au Centre d’histoire sociale des mondes contemporains.
Elle est l’auteur de A l’initiative sociale, les grands combats de la MGEN (Paris, Presses du Châtelet, 2015) et de La Mutualité, grande semeuse de progrès social (Paris, La Martinière, 2018).
Jeremie Secher
Membre du comité de direction et du comité exécutif de la MGEN, Jérémie Sécher est directeur général adjoint santé de la MGEN et directeur du pôle soins VYV3 depuis mai 2019. Jérémie Sécher est titulaire d’une maîtrise de sciences économiques à l’Université de Grenoble et diplômé de l’Institut d‘Etude politiques de Strasbourg, où il a obtenu un master en “Politiques publiques en Europe”.
Il est issu du corps des directeurs d’hôpital de l’école des Hautes Études en Santé Publique et diplômé de l’Institut des Hautes Etudes en Protection Sociale.
Les entretiens de l'IM
Les entretiens de l'IM (Institut Montparnasse) ont pour but de donner la parole à un acteur du monde mutualiste, ou plus largement de l'ESS afin d'avoir un panorama de notre actualité. Charlotte Siney-Lange et Jeremie Secher reviennent sur l'histoire de la mutualité et sa réaction face à la crise.
Nous allons nous intéresser au secteur sanitaire et social au sein de la Mutualité avec deux invités. Charlotte Siney-Lange, docteur en histoire, chercheur associé au centre d’histoire sociale du 20e siècle à Paris 1 et spécialiste de l’histoire de la Mutualité.
Elle est l’auteur de « La Mutualité grande semeuse de progrès social », aux éditions de La Martinière, et de « À l’initiative sociale : les grands combats de la MGEN », aux Presses du Châtelet.
Nous avons également Jérémy Sécher, directeur général adjoint santé du groupe MGEN et directeur du Pôle Soin VYV3. Son périmètre couvre 60 SSAM (Services de Soins et d’Accompagnement Mutualistes) soit 180 établissements qui occupent 4500 salariés.
Avant de plonger dans les effets de la crise du COVID sur le secteur sanitaire et social mutualiste, Charlotte Siney-Lange, quand sont nés les SSAM, deuxième pilier de l’activité de la Mutualité, et pour répondre à quels besoins ?
Les SSAM sont nés très tôt dans l’histoire de la Mutualité, on peut les dater au milieu du 19e siècle. Pourtant au début les sociétés de secours mutuels n’avaient pas pour but de créer des œuvres de soins. Elles se tournent vers cette activité pour deux raisons. D’abord parce que la société change à cette époque.
L’apparition des classes moyennes, auxquelles les mutualités apportent un bien être supplémentaire, vont demander la création de nouvelles structures de soins. En effet, ces classes moyennes ont une répulsion particulière pour l’hôpital public, lieu de déshérence et d’accueil des plus pauvres plus que véritable lieu de soins. L’hôpital public fait peur et notamment aux classes moyennes.
C’est donc pour elles que les mutuelles vont créer des œuvres sociales et en premier lieu des dispensaires et pharmacies. Le second facteur qui explique la création de SSAM, ou œuvres sociales à l’époque, c’est le conflit grandissant avec les professionnels de santé libéraux, médecins et pharmaciens, qui refusent de plus en plus les abonnements et les honoraires que leur proposent les sociétés de secours mutuels.
Certains groupements mutualistes vont donc prendre l’initiative de créer des structures de soins pour contourner les médecins et les pharmaciens libéraux avec lesquels ils n’arrivent pas s’accorder.
Notre sujet est celui du secteur mutualiste lors des crises. Comment ce secteur a réussi à dépasser des crises ? Ont-elles été une source d’innovation pour lui ?
Les crises sont plutôt des non événements pour les SSAM qui, lors de celles-ci, poursuivent leurs activités. Si on prend les deux Guerres mondiales, les SSAM continuent à fonctionner durant ces crises majeures du XXème siècle. Certains sont même créés pendant ces périodes notamment le sanatorium de Kerpape, dans le Morbihan, aujourd’hui un grand centre d’accompagnement des personnes atteintes de handicaps lourds, à l’époque un sanatorium pour les enfants atteints de tuberculose osseuse.
Le préventorium de Kerpape dans les années 1920
Cet exemple démontre que les grandes crises du XXème siècle n’ont pas été un poids dans l’existence des SSAM, bien au contraire, ce sont des moments où les SSAM sont d’autant plus indispensables à une population affaiblie. On peut aussi se pencher sur la Seconde Guerre mondiale, un temps de pénuries et de restrictions durant lequel les SSAM continuent à agir auprès des populations, sauf cas extrêmes comme la réquisition des établissements à l’instar de la clinique mutualiste de Montpellier occupée par l’armée allemande et donc ne pouvant plus fonctionner ou l’établissement de Kerpape, détruit à près de 80% et évacué.
Finalement pour la Mutualité les crises interviennent plutôt après les guerres. Ainsi dans les années 1920 avec la création des assurances sociales auxquelles elle doit s’adapter ou après la Seconde guerre mondiale avec la naissance de la sécurité sociale qui va renouveler totalement les missions mutualistes.
Dans ces périodes de crises propres à la Mutualité, l’innovation sociale va être réactualisée pour reprendre une ampleur assez conséquente.
Vous décrivez le secteur mutualiste comme une entité extrêmement « agile » pour utiliser un mot d’aujourd’hui. Auriez-vous quelques exemples d’innovation ?
En effet, pour moi la principale caractéristique historique de la Mutualité réside dans sa malléabilité, sa capacité à s’adapter à un nouveau contexte, à un nouveau public. Car plus qu’à des crises les SSAM s’ajustent à des catégories de population particulièrement démunies. La Mutualité s’est toujours intéressée aux victimes d’injustice, d’exclusion, d’ostracisme à qui elles ont fait une place nouvelle dans la société. Je vais vous citer trois exemples caractéristiques. Premier exemple, fin XIXème début XXème siècle des mutualistes vont créer une nouvelle structure, « Les Mutualités maternelles », pour prendre en charge la toute petite enfance à une période de très forte mortalité infantile en France.
Une raison assez évidente à ce drame, les Françaises ne bénéficient pas de congé
maternité. À l’époque on ne se rend pas compte qu’éloigner la mère de l’enfant dans ses
premières semaines de vie est assez dangereux. Un mutualiste, patron dans le textile, va
créer un premier système de Mutualité maternelle. Un système de double cotisations à la
fois ouvrière et patronale qui permet aux ouvrières de bénéficier d’un arrêt de travail pendant quatre semaines après leur accouchement. Cela paraît anodin aujourd’hui mais à l’époque c’est révolutionnaire parce que ces femmes peuvent allaiter et s’occuper de leur nouveau-né.
Dans les Mutualités maternelles le taux de mortalité infantile diminue de près de 2/3. Ce système mutualiste va intéresser de près les pouvoirs publics soucieux de trouver une solution. Un Sénateur notamment, Paul Strauss, va s’inspirer des Mutualités maternelles pour mettre en place la loi sur les congés maternité rémunérés finalement adoptée en 1913. Vous voyez parfois les mutuelles ont montré la voie aux pouvoirs publics.
En 1892, le couturier parisien Félix Poussineau fonde la première mutualité maternelle
Deuxième grand exemple caractéristique de l’investissement des mutualistes en faveur des catégories exclues : les malades mentaux. C’est un combat propre à la MGEN qui est la mutuelle la plus investie dans ce secteur. À la Libération, face au drame vécu par les malades mentaux en asile psychiatrique où il y a eu une surmortalité effroyable pendant la guerre, la MGEN va s’associer à un psychiatre novateur à l’époque pour mettre en place un hôpital psychiatrique révolutionnaire dans lesquels les malades ne sont plus enfermés. On se bat contre le système carcéral de l’asile, on ouvre les portes, retire les serrures, les clés et laisse les malades libres de leurs déplacements. C’est le début de ce qu’on appelle la « psychothérapie institutionnelle » à laquelle la MGEN a fortement contribué avec son dispositif psychiatrique dès les années 1950.
Dernier exemple, plus culturel et qui implique aussi la MGEN, dans les années 1960 la
MGEN va créer un centre d’orthogénie. « Centre d’orthogénie » un terme un peu vague
utilisé à dessein par les mutualistes pour désigner un centre de planification familiale. Il faut rappeler qu’à l’époque la planification familiale était totalement illégale en France, les lois de l’après Première Guerre mondiale interdisant la contraception et l’avortement étant encore en application. La MGEN décide de passer outre et ouvre un centre clandestin où sont délivrées des ordonnances de contraceptifs aux femmes qui vivent à l’époque le drame des grossesses non désirées et des grossesses multiples. Ce sont ces mutualistes qui ont pris conscience de cette détresse grâce à leurs médecins et à leurs militants de terrain et qui décident de prendre cette initiative illégale pour faire passer une cause qu’ils considèrent comme juste.
Jérémie Sécher en tant que directeur général adjoint santé du groupe MGEN et directeur du pôle soins VYV 3, vous confirmez cette capacité du secteur dont vous avez la responsabilité à s’adapter et à innover en temps de crise et notamment en temps de
pandémie ?
Absolument. Depuis mars 2020 notamment, les établissements du groupe MGEN ont montré leur capacité à faire face, à s’adapter et à innover.
Tout d’abord les établissements et les communautés professionnelles ont assuré la continuité du service et des prises en charge alors que, vous l’imaginez bien, outre l’afflux de patients et l’accompagnement des résidents, nos professionnels ont été concernés personnellement ou sur un plan familial par l’épidémie. Bien qu’ils se soient retrouvés aux différents moments de la crise en première ou en deuxième ligne, la totalité de nos établissements ont pu remplir
leur mission en s’adaptant. Les Ehpad ont fait face à un certain nombre de clusters et ont mis beaucoup d’énergie et d’engagement à accompagner les résidents et leurs familles dans un contexte d’isolement de la personne âgée excessivement compliqué.
Enfin nos centres médicaux et dentaires ont été précurseurs que ce soit par les activités de dépistage ou celles de vaccination. L’adaptation s’est traduite concrètement pour nos communautés professionnelles dans la capacité à identifier et à mettre en œuvre de nouvelles organisations notamment en créant des unités Covid ou post Covid et en assurant les prises en charge soit dans le respect des règles d’hygiène soit à distance.
Cette dernière modalité représentait une réelle innovation. Pour les professionnels de la santé mentale cela consistait à maintenir le lien avec les patients par voie téléphonique ou en visioconférence. Nos professionnels médicaux ont aussi innové dans le champ des soins de suite et de réadaptation en passant à la télé-rééducation. Nos communautés professionnelles ont donc démontré leur capacité d’adaptation. Je veux d’ailleurs souligner que c’est toujours vrai au regard des évolutions de cette crise sanitaire et de la reprise de l’activité classique.
Je rappelle que cette crise sanitaire dans ces différents épisodes épidémiques a nécessité une très forte mobilisation et aujourd’hui encore il y a de vives tensions en termes d’activité, nos équipes sont donc extrêmement fatiguées. Nous devons les accompagner pour leur permettre de rebondir lorsque cette crise sanitaire s’atténuera.
Cette capacité à s’adapter, à innover telle que vous l’avez décrite, indique-t-elle des nouvelles méthodes et pratiques ? Est-ce que cela va changer en profondeur les pratiques ?
On peut effectivement considérer que des nouveaux modes de fonctionnement, de nouvelles pratiques sont en train d’apparaître.
Pour répondre à la crise, il y a eu une accélération du management horizontal dans nos établissements. Concrètement il a fallu trouver des solutions à des problèmes de prise en charge inédits notamment tout au long de l’année 2020.
On a constaté que les équipes, de l’aide-soignant au directeur en passant par les communautés professionnelles, se sont toutes retrouvées au même niveau pour essayer de promouvoir les bonnes réponses au bon moment.
Une des illustrations est notamment la capacité à trouver des équipements de protection individuelle et à inventer de nouveaux types d’accompagnement, par exemple dans les Ehpad.
Il faut que nous gardions tous à l’esprit que nous sommes confrontés à une nouvelle forme de normalité. C’est à dire que les prises en charge à distance, la télé-rééducation ou le suivi à distance des patients resteront et que nous évoluons vers des pratiques hybrides.
Nous inventons les prises en charge de demain en capitalisant sur cette crise et en continuant à nous adapter aux nouveaux besoins de la population.
Du côté des adhérents voyez-vous pour eux, et peut-être même avec eux, des points d’évolution dans leur implication au sein même de la MGEN ?
Je crois que la crise sanitaire a permis de rappeler, même si tout le monde l’avait à l’esprit, l’importance des activités du « Livre 3 » soit celles de soins et d’accompagnement proposées par les mutuelles en complément de leurs activités d’assurance. Cela a permis de rappeler la place de nos établissements et d’insister sur leur importance dans la prise en charge globale de nos adhérents. Cela est d’autant plus important que dans certains établissements, 60 à 70% des personnes accueillies sont des adhérents MGEN. On peut relever également un formidable élan de solidarité entre les activités d’assurance et les activités de soins et d’accompagnement qui s’est matérialisé notamment par un soutien extrêmement fort des adhérents et des militants aux professionnels des établissements en particulier via l’approvisionnement en équipements de protection individuelle à l’époque où il était difficile d’avoir des masques ou des blouses.
Si on prend un peu de recul par rapport à la situation on voit que c’est la démocratie en santé, sujet proche de l’ADN de la mutualité et de celui de la MGEN, qui prend une importance capitale. Nous l’avons expérimentée notamment dans nos Ehpad avec des professionnels, des militants impliqués et des représentants des usagers lorsque des décisions parfois difficiles ont dû être prises pour isoler les personnes âgées puis progressivement réinstaurer un système de visites dans le respect des règles sanitaires. Il a fallu faire preuve de beaucoup d’ingéniosité et c’est collectivement, avec nos adhérents, nos militants et les représentants des usagers que nous avons pu trouver les bonnes solutions dans un contexte inédit. Cette démocratie en santé est l’une des priorités stratégiques sur laquelle le groupe MGEN va fortement investir dans les prochaines semaines et les prochains mois.
Jérémie Sécher, auriez-vous un autre exemple pour nous expliquer cette démocratie orientée santé ?
Pour nous, la démocratie en santé incarne la capacité de faire converger ce management horizontal dont je vous parlais et une participation accrue des usagers, que ce soient les patients, les résidents ou leurs proches, dans l’émergence des nouveaux modes de prise en charge.
Nous avons donc initié le projet « Engagement de service » : les professionnels des établissements sont invités à côté des commissions d’usagers et des comités de la vie sociale à déterminer les référentiels de prise en charge de demain que ce soit en termes de qualité ou de sécurité. Nos standards seront labellisés AFNOR ce qui fait de nous les premiers à aller chercher une certification de ce type.
Pour nous cela incarne la capacité à travailler ensemble à l’émergence des prises en charge de demain et, au-delà de ce que la Haute Autorité en Santé et les pouvoirs publics nous demandent, de pouvoir les co-construire.
Charlotte Siney-Lange ces propos vous confortent-ils dans la permanence des soins et des services délivrés par la Mutualité en temps de crise que vous indiquiez en début de cet entretien ?
Ces propos montrent bien cette perpétuation de la tradition d’innovation et d’adaptation historique. Je dois préciser que, dans le champ historique que j’ai pu étudier, cette crise est la première véritable crise sanitaire. C’est donc la première fois qu’on voit les résultats qui émergent d’une crise touchant le champ d’activité des établissements mutualistes. Et elle fait apparaître des innovations.
Deuxième élément que je souhaite relever dans les propos de Jérémie Sécher c’est la mise en avant des communautés professionnelles. C’est intéressant parce que justement historiquement les SSAM ont fait émerger des communautés. Pas seulement des communautés de mutualistes ou de médecins mais des communautés de patients, de professionnels de santé qui, ensemble, ont engagé des innovations. Le fait que les mutualistes entendent des médecins qui entendent des malades a toujours été la clé du succès des SSAM, de là sont nés des projets novateurs.
Le troisième élément sur lequel je voulais revenir c’est ce rapprochement permis par la crise entre ce qu’on appelle aujourd’hui le Livre 2 et le Livre 3. Depuis la réforme du code de la Mutualité de 2001, les activités mutualistes ont été séparées dans différents livres pour répondre aux exigences juridiques du nouveau code lié aux directives européennes. Je trouvais dommageable pour la Mutualité qu’on ait cloisonné des activités, qui, au départ, étaient complémentaires et constituaient la force du mouvement puisque les deux grands piliers de la Mutualité sont d’être assureur et producteur de soins, en d’autres termes d’être un acteur de santé globale. Depuis une vingtaine d’années on assistait à une différenciation de plus en plus forte entre ces deux corps d’activités pourtant issus du même bastion. Si cette crise a permis de rapprocher les deux livres, ces deux communautés de métiers, c’est pour moi quelque chose d’extrêmement positif.
